1년 동안 병원비를 많이 냈다면 그중 일부는 원래 내지 않아도 되는 돈이었을 수 있습니다. 건강보험 본인부담금에는 소득에 따라 1년 상한선이 있고, 넘은 금액은 국민건강보험공단이 돌려줍니다.
2025년 진료분 정산으로 226만 2,605명에게 3조 760억원이 8월 31일부터 지급되기 시작했고, 안내를 받고도 3년 안에 신청하지 않으면 받을 권리가 사라집니다. 2026년 소득분위별 상한액과 신청 방법, 계산 예시를 정리합니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
본인부담상한제는 1월부터 12월까지 병원과 약국에 낸 건강보험 본인부담금 합계가 소득 수준별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 공단이 부담하는 제도입니다. 건강보험 가입자와 피부양자라면 따로 가입하지 않아도 자동으로 적용됩니다.
상한액은 건강보험료를 기준으로 나눈 소득 10분위에 따라 달라집니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 돌려받을 가능성이 커집니다.
2026년 본인부담상한액은 얼마인가요?
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 143만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 181만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 245만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 843만원 | 1,096만원 |
위 금액은 올해 2026년 진료분에 적용되며 내년 8월에 정산됩니다. 지금 지급 중인 2025년 진료분은 1분위 89만원, 10분위 826만원 등 조금 낮은 기준이 적용됐습니다.
이번에 지급되는 2025년 진료분 대상자를 보면 65세 이상이 131만 761명으로 전체의 57.9%, 지급액은 2조 596억원으로 67%를 차지했습니다. 소득 하위 50% 이하가 전체 대상자의 89.1%였습니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원입니다. 부모님 세대가 가장 많이 받는 돈이라는 뜻이니 자녀가 대신 챙겨 드릴 필요가 있습니다.
요양병원 장기 입원은 왜 기준이 다른가요?
요양병원에 1년 중 120일을 넘게 입원한 경우는 상한액이 더 높게 잡힙니다. 10분위 기준 일반 843만원이 1,096만원으로 올라갑니다. 필요 이상으로 입원이 길어지는 것을 막기 위한 장치입니다. 부모님이 요양병원에 오래 계신다면 일반 기준표가 아니라 이 기준으로 계산해야 실제 환급액과 맞습니다.
본인부담상한제 환급금 조회와 신청 방법은?
공단은 매년 8월 말부터 대상자에게 우편이나 전자문서로 안내문을 보냅니다. 안내를 받으면 국민건강보험공단 누리집이나 The건강보험 앱의 환급금 조회·신청 메뉴에서 계좌를 입력하면 됩니다. 인터넷이 어렵다면 1577-1000으로 전화하거나 가까운 지사를 방문해도 됩니다.
가장 중요한 것은 기한입니다. 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받을 권리는 3년 동안 행사하지 않으면 소멸합니다. 실제로 신청하지 않아 시효가 지난 환급금이 매년 수백억 원 규모라는 보도가 이어지고 있습니다. 지급동의계좌를 미리 등록해 두면 다음 해부터는 신청 없이 입금됩니다.
사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요?
사후환급은 여러 병원에서 낸 본인부담금을 이듬해에 합산해 넘은 금액을 돌려주는 방식입니다. 사전급여는 한 병원에서 낸 금액이 그해 최고 상한액을 넘으면 병원이 초과분을 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하는 방식입니다. 장기 입원 중 어느 달부터 병원비가 크게 줄었다면 사전급여가 작동한 것입니다.
사례 계산 — 무릎 수술 받은 60대
소득 4~5분위에 해당하는 62세가 올해 무릎 인공관절 수술과 재활로 건강보험 본인부담금을 모두 500만원 냈다고 가정해 보겠습니다. 상한액 173만원을 뺀 327만원이 내년 8월 이후 환급 대상이 됩니다.
같은 해 1인실 차액과 도수치료 같은 비급여로 200만원을 더 냈다면 그 200만원은 합산에서 빠집니다. 영수증 총액보다 환급이 적게 나오는 이유가 여기에 있습니다. 금액은 설명을 위한 가정이며 실제 분위와 금액은 공단 정산으로 확정됩니다.
본인부담상한제에서 빠지는 비용은?
비급여 진료비, 선별급여, 전액 본인부담금, 상급병실(2·3인실) 이용료, 임플란트와 틀니 본인부담금 등은 합산하지 않습니다. 처방전으로 조제한 약국 약값의 급여 본인부담금은 합산됩니다. 비급여 부담이 컸던 저소득 가구는 재난적의료비 지원을 따로 확인해야 합니다.
올해 달라지는 점 — 체납 보험료 공제
2026년 10월 8일 이후 공단이 초과금을 통보하는 경우부터는 건강보험료 등을 체납한 사람의 환급금에서 체납액을 먼저 빼고 지급할 수 있습니다. 체납이 있다면 환급금이 안내 금액보다 적게 들어올 수 있으니 조회 화면을 확인하세요.
상한제로 돌려받은 금액은 연말정산 의료비 세액공제에서 빼야 합니다. 같은 병원비로 두 번 혜택을 받지 않도록 하는 규칙이라, 환급받은 해의 의료비 공제를 신청할 때 함께 정리해 두세요.
신청 전에 확인할 것
본인뿐 아니라 부모님 명의로도 조회해 보고, 안내문이 오지 않았어도 앱에서 직접 확인하세요. 환급금은 원칙적으로 본인 계좌로 지급됩니다. 문자 속 링크로 계좌를 입력하라는 연락은 사칭일 가능성이 크니 반드시 앱이나 1577-1000으로 직접 확인합니다.
자주 묻는 질문
안내문을 못 받으면 대상이 아닌가요?
주소 변경 등으로 못 받을 수 있습니다. 공단 누리집이나 앱에서 직접 조회하면 확인됩니다.
실손보험금을 받았는데 환급도 받나요?
환급은 실손과 별개로 나옵니다. 다만 약관에 따라 상한제 환급분은 실손 보상에서 빼는 경우가 있어 보험사와 정산 문제가 생길 수 있습니다.
돌아가신 부모님 몫도 받을 수 있나요?
상속인이 가족관계 서류를 갖춰 신청하면 받을 수 있습니다.
올해 쓴 병원비는 언제 돌려받나요?
2026년 진료분은 내년 8월 말부터 정산 안내가 나갑니다. 한 병원에서 이미 최고 상한액을 넘겼다면 사전급여로 그 병원에서 바로 덜 내게 됩니다.
환급금에 세금이 붙나요?
낸 병원비를 돌려받는 것이라 소득으로 과세되지 않습니다.
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출처
출처: 국민건강보험공단 2026년도 본인부담상한액 안내 · 국민건강보험공단 본인부담액상한제 · 아시아경제 226만명 3조760억원 환급 보도 · 정부24 본인부담상한액 초과금
확인 기준 2026년 9월 29일. 사례 계산은 설명을 위한 가정이며 개인별 분위와 환급액은 공단 조회 결과를 따릅니다. 문의는 국민건강보험공단 1577-1000입니다.