5세대 실손보험은 보험료가 4세대보다 약 30% 낮은 대신, 도수치료 같은 비중증 비급여 치료를 받으면 내 돈이 더 나가는 구조입니다. 비중증 비급여 자기부담이 30%에서 50%로 오르고 연간 한도는 5,000만원에서 1,000만원으로 줄었습니다.
반대로 암·희귀질환 같은 중증 치료는 보장을 유지하고 입원 자기부담에 상한을 새로 뒀습니다. 그래서 보험료만 보고 갈아탈 문제가 아니라 내가 병원을 어떻게 쓰는지부터 봐야 합니다. 2026년 10월 8일 금융위원회 발표 기준으로 정리합니다.
5세대 실손보험 출시일은 언제였고 보험료는 얼마나 낮아졌나요?
5세대 실손보험은 2026년 5월 6일부터 생명보험 7곳, 손해보험 9곳 등 16개 보험사에서 판매되고 있습니다. 신한EZ손보만 전산 준비 때문에 6월 1일에 출시했습니다. 4세대 이후 약 5년 만의 개편입니다.
금융위원회는 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 절반 이상 낮아질 것으로 봤습니다. 실제 보험료는 나이·성별·보험사마다 다릅니다.
5세대 실손 중증·비중증은 어떻게 나누나요?
5세대의 가장 큰 변화는 비급여를 두 특약으로 쪼갠 것입니다. 중증은 건강보험 산정특례 대상 질환(암, 심장·뇌혈관 질환, 희귀·중증난치질환 등)이고, 그 밖의 질환은 비중증으로 봅니다.
| 비급여 항목 | 중증 (특약1) | 비중증 (특약2) |
|---|---|---|
| 연간 보상한도 | 5,000만원 | 1,000만원 |
| 입원 자기부담 | 30% | 50% |
| 통원 자기부담 | 30%와 3만원 중 큰 금액 | 50%와 5만원 중 큰 금액 |
| 자기부담 상한 | 상급·종합병원 입원 500만원 | 없음 |
중증 환자가 상급·종합병원에 입원하면 1년 자기부담이 500만원을 넘지 않도록 상한이 새로 생겼습니다. 큰 병에 대한 대비는 오히려 두터워졌다는 뜻입니다.
5세대 실손보험 자기부담금, 4세대와 비교하면?
4세대는 비급여 자기부담 30%, 통원은 최소 3만원, 비급여 연간 한도 5,000만원이었습니다. 5세대는 중증이면 이와 같고, 비중증이면 자기부담이 50%(통원 최소 5만원)로 오르고 한도는 1,000만원으로 줄었습니다.
급여는 입원 자기부담 20%를 유지하고, 통원은 건강보험 본인부담률·20%·1~2만원 가운데 큰 금액을 냅니다. 임신·출산과 발달지연 치료는 새로 보장에 들어갔습니다.
5세대 실손 도수치료는 보장되나요?
보도에 따르면 도수치료, 체외충격파, 비타민·영양주사 같은 일부 비중증 비급여는 5세대 보장에서 빠졌습니다. 허리·무릎 통증으로 도수치료를 자주 받는 분이라면 이 부분이 가장 크게 체감됩니다. 어떤 항목이 빠지는지는 보험사 약관에서 직접 확인하세요.
1·2세대 실손보험, 5세대로 전환해야 하나요?
기존 실손보험을 5세대로 바꾸는 것은 의무가 아니며, 지금 계약을 그대로 유지해도 됩니다. 다만 2013년 3월 이전에 가입한 1·2세대 가운데 재가입 조건이 없는 계약은 2026년 11월부터 두 가지 선택지가 생깁니다.
첫째는 선택형 할인 특약입니다. 계약을 유지하면서 근골격계 물리치료·비급여 주사제를 빼거나, 비급여 MRI·MRA를 빼거나, 자기부담률을 20%로 올리는 대신 보험료를 30~40% 정도 낮춥니다. 둘째는 계약전환 할인으로, 5세대로 옮기면 일정 기간 보험료를 깎아 줍니다. 금융위가 든 예시는 3년간 50% 할인입니다. 두 방법 모두 보험금을 청구하지 않았다면 6개월 안에 되돌릴 수 있습니다.
2025년 4월 개혁안에 있던 계약 재매입, 즉 보험사가 보상금을 주고 옛 계약을 사들이는 방안은 이번 제도에 들어가지 않았고, 보도에 따르면 검토가 멈춘 상태입니다. 다른 보험의 특약으로 든 1·2세대 실손도 주계약은 유지한 채 5세대로 옮길 수 있게 규정을 고친다는 보도가 있습니다.
4세대 실손 재가입 때는 어떻게 되나요?
4세대는 재가입 주기가 5년이라, 2021년 7월 가입분부터 재가입 때 5세대 조건으로 바뀌기 시작했습니다. 보도 기준이며, 올해 말까지 약 58만 건, 5년간 약 690만 건이 바뀔 전망입니다. 재가입 안내문이 오면 보장 변화를 확인해 두세요.
사례 계산 — 무릎 MRI와 도수치료, 4세대와 5세대 본인부담은?
55세가 비중증 무릎 통증으로 의원에 다니며 비급여 MRI 60만원 1회, 도수치료 회당 10만원을 10회 받았다고 가정합니다. MRI는 두 세대 모두 비급여 특약에서 보장되고, 도수치료는 보도대로 5세대에서 보장되지 않는다고 봅니다. 연간 한도 안이고 다른 공제는 없다고 가정합니다.
| 본인부담 | 4세대 | 5세대 |
|---|---|---|
| MRI 60만원 | 18만원 (30%) | 30만원 (50%) |
| 도수치료 10회 100만원 | 30만원 (회당 3만원) | 100만원 (보장 제외) |
| 합계 | 48만원 | 130만원 |
MRI는 4세대에서 60만원의 30%인 18만원, 5세대에서 50%인 30만원을 냅니다. 도수치료는 4세대에서 회당 10만원의 30%가 3만원이라 10회 30만원이고, 5세대에서는 100만원을 전부 냅니다. 같은 치료를 받아도 이 가정에서는 5세대 본인부담이 82만원 더 많습니다.
보험료 쪽 예시도 함께 봐야 합니다. 보도된 사례로 60대 여성 1세대 가입자의 월 17만 8천원 보험료는 5세대 전환 시 약 4만 2천원, 전환 할인 3년 동안은 약 2만 1천원으로 계산됐습니다. 두 차이를 내 이용 패턴에 넣어 봐야 합니다. 설명을 위한 계산 예시입니다.
40~60대가 5세대 실손보험 비교 전에 따져볼 점
먼저 최근 2~3년 실손 청구 내역에서 도수치료·주사·MRI 같은 비급여가 얼마였는지 확인합니다. 1·2세대처럼 자기부담이 거의 없는 옛 계약은 한번 해지하면 같은 조건으로 다시 들 수 없습니다. 금융위는 기존 가입자의 5세대 전환은 일부 예외를 빼고 추가 심사 없이 가능하다고 안내했습니다. 지금 보험료가 감당되는지도 함께 봐야 합니다.
실손보험과 간병인보험·본인부담상한제는 어떻게 다른가요?
실손보험은 실제 쓴 치료비에서 자기부담을 뺀 금액을 돌려주는 민간보험이고, 간병비는 처음부터 보상하지 않습니다. 간병비는 사용일당·지원일당 같은 간병인보험이 따로 맡습니다.
본인부담상한제는 국민건강보험공단 제도입니다. 1년 동안 낸 건강보험 급여 본인부담금이 소득 구간별 상한을 넘으면 넘은 만큼 공단이 돌려줍니다. 비급여는 합산하지 않습니다. 보도에 따르면 2009년 9월 이후 실손 약관은 공단에서 환급받을 수 있는 이 금액을 보상하지 않습니다.
5세대 실손보험 자주 묻는 질문
지금 실손보험이 있으면 자동으로 5세대가 되나요?
아닙니다. 1~3세대는 그대로 유지되고, 바꾸려면 본인이 직접 전환을 신청해야 합니다. 4세대는 재가입 주기가 돌아오면 그때의 상품 기준이 적용됩니다.
5세대로 바꿨다가 다시 돌아갈 수 있나요?
금융위 안내에 따르면 계약전환 할인과 선택형 할인 특약은 보험금을 청구하지 않았다면 6개월 안에 철회할 수 있습니다. 그 뒤에는 되돌리기 어렵습니다.
중증 특약만 가입할 수도 있나요?
금융위는 급여 기본계약과 중증 비급여 특약만 가입하면 보험료가 4세대의 약 50% 수준이라고 안내했습니다. 이 경우 비중증 비급여 치료비는 보장받지 못합니다.
선택형 할인 특약은 누구나 쓸 수 있나요?
2013년 3월 이전에 가입한 1·2세대 실손 가운데 재가입 조건이 없는 계약이 대상이고, 2026년 11월부터 시행됩니다.
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출처
출처: 금융위원회 5세대 실손의료보험 출시 보도자료 (2026.5.6) · 금융위원회 보험업법 시행령·감독규정 입법예고 (2026.1.15) · 금융위원회 실손의료보험 개혁방안 (2025.4.1) · 금융위원회 4세대 실손의료보험 출시 보도자료 · 5세대 실손 도수치료 보장 제외 보도 · 파이낸셜뉴스 기존 가입자 보험료 예시 · 뉴스1 4세대 재가입 전환 전망 · 뉴스핌 재매입 제외 보도 · 헤럴드경제 주계약 유지 전환 보도 · 뉴데일리 본인부담상한제 약관 보도
확인 기준 2026년 10월 8일. 출시일·판매 보험사·보험료 인하 전망·중증/비중증 자기부담률과 한도·선택형 할인 특약과 계약전환 할인·6개월 철회는 금융위원회 보도자료 기준입니다. 도수치료 등 보장 제외 항목, 계약 재매입 중단, 주계약 유지 전환 규정, 4세대 재가입 전환 건수, 60대 여성 보험료 예시, 본인부담상한제 환급분 약관 규정은 보도 기준입니다. 사례 계산은 가정을 둔 설명용 예시이며 특정 보험의 가입이나 전환을 권하는 내용이 아닙니다.