혈압약·당뇨약만 먹고 있다면 유병자 실비보험(유병력자 실손의료보험)은 가입 심사에서 투약을 묻지 않습니다. 대신 병원비의 30%는 내 돈이고, 약국 약값은 한 푼도 나오지 않습니다.
금융위원회 출시 자료와 2025년 가입연령 확대 발표, 상법 고지의무 조문을 원문으로 확인해 정리했습니다.
유병자 실비보험 뜻, 일반 실손과 무엇이 다른가?
유병력자 실손은 치료 이력이 있거나 고혈압·당뇨 같은 경증 만성질환이 있어 일반 실손에 들기 어려운 사람을 위해 2018년 4월 2일 나온 단독형 실손보험입니다.
일반 실손이 병력 5개를 포함해 18개 항목을 심사하는 것과 달리, 유병력자 실손은 병력 3개와 직업·운전 여부·월소득, 모두 6개 항목만 심사합니다.
유병력자 실손보험 고지사항, 무엇을 묻고 무엇을 안 묻나?
| 기간 | 묻는 내용 |
|---|---|
| 최근 3개월 | 입원·수술 필요 소견, 치료, 추가검사 필요 소견 |
| 최근 2년 | 입원, 수술, 7일 이상 치료 |
| 최근 5년 | 암(백혈병 제외) 진단·입원·수술·치료 |
| 그 밖 | 현재 직업, 운전 여부, 월소득 |
치료 이력은 5년이 아니라 2년만 보고, 5년을 보는 중대질병도 10개에서 암 하나로 줄였습니다. 약을 처방받으려고 병원에 가는 것은 알려야 할 치료에 해당하지 않는다고 금융위원회가 밝혔습니다.
유병자 실비보험 가입나이, 지금은 90세까지
출시 때는 보험나이 5세부터 최대 75세였고 2025년 초에는 70세 이하로 운영됐습니다. 금융위원회는 2025년 2월 11일 가입연령을 90세로, 보장연령을 100세에서 110세로 늘린다고 발표했고 2025년 4월 1일부터 출시 예정이라고 밝혔습니다.
보장연령 100세인 기존 계약은 3년 주기 재가입 때 110세로 늘어납니다. 발표 당시 판매 회사는 13개사(생보 2·손보 11)였습니다.
유병력자 실손보험 자기부담금과 보장한도는?
출시 기준 자기부담률은 30%이고, 입원 1회 10만원·통원 1회 2만원의 최소 자기부담금이 있어 둘 중 큰 금액을 냅니다. 한도는 입원 5천만원, 통원 회당 20만원·연 180회입니다.
| 월 보험료(8개사 평균) | 남 | 여 |
|---|---|---|
| 40세 | 28,440원 | 35,143원 |
| 50세 | 35,812원 | 54,573원 |
| 60세 | 55,010원 | 70,306원 |
이 보험료는 2018년 4월 출시 당시 평균입니다. 보험료는 1년마다 갱신되므로 지금 가격은 각 회사 견적으로 확인해야 합니다.
유병자 실비보험 약제비·비급여, 빠지는 것부터 보세요
통원은 외래 진료비만 보장하고 약국 처방조제비는 보장하지 않습니다. 매달 약값이 주된 의료비라면 이 보험으로 돌려받을 몫이 거의 없을 수 있습니다.
도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, 비급여 MRI 특약도 빠집니다.
5세대 실손 나온 뒤 유병력자 실손은 어떻게 됐나?
2026년 5월 6일 나온 일반 5세대 실손은 급여 입원 20%, 비중증 비급여 50%·연 1천만원 구조입니다(자세한 내용은 5세대 실손 글에 정리). 5세대 발표에 유병력자 실손은 단체보험 가입 때 중지할 수 있게 고친다는 과제로만 나옵니다. 유병력자 실손에 5세대 구조가 적용됐는지는 원문으로 확인하지 못했으니 상품설명서로 확인하세요. 상품 구조는 3년마다 바뀔 수 있습니다.
사례 계산 — 입원비 300만원, 외래 5만원이면 얼마 나오나?
58세, 고혈압약 복용, 유병력자 실손(출시 기준 자기부담 30%)을 가정합니다. 보장 대상 입원 의료비 300만원이면 30%인 90만원이 최소 10만원보다 커서 90만원을 내고 210만원을 받습니다.
외래 진료비 5만원은 30%인 1만5천원보다 최소 2만원이 커서 3만원을 받고, 외래 1만5천원은 2만원보다 적어 0원입니다. 약국 약값 2만원도 0원입니다. 넷을 합하면 의료비 308만5천원 중 213만원을 받고 95만5천원을 냅니다. 설명을 위한 계산 예시입니다.
간편심사보험(3·2·5)과 유병력자 실손, 같은 상품인가?
다릅니다. 간편심사(간편고지) 보험은 3개월·N년·5년 질문으로 가입을 받는 암·건강보험 같은 정액형 상품을 흔히 가리키고 보도 기준 가운데 숫자는 2·5·10년 등 상품마다 다릅니다. 유병력자 실손은 쓴 병원비를 돌려주는 실손입니다. 2026년 7월 금감원 분쟁조정에서는 치료가 필요 없는 정기검사·추적관찰은 고지 대상이 아니라고 판단했습니다(보도 기준).
고지의무 위반, 이런 경우는 보험금을 못 받습니다
상법 제651조는 계약 당시 고의나 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않거나 다르게 알리면 보험회사가 계약을 해지할 수 있다고 정합니다. 해지는 그 사실을 안 날부터 1개월 안, 계약한 날부터 3년 안에만 할 수 있습니다.
· 제655조: 사고 뒤 해지돼도 보험금을 주지 않고 받은 보험금은 돌려달라고 할 수 있음
· 알리지 않은 사실이 사고와 관계없음이 증명되면 보험금은 지급
· 회사가 계약 때 알았거나 중대한 과실로 몰랐다면 해지 불가
표준약관은 보장개시일부터 보험금 지급 사유 없이 2년(진단계약 질병은 1년)이 지나면 해지하지 못하게 하는데, 상품 약관으로 확인하세요.
유병자 실비보험 가입 전 확인할 것
· 마지막 입원·수술일부터 2년, 암 치료 종료일부터 5년이 지났는지 날짜 계산
· 건강검진에서 재검사 소견을 받았다면 3개월 질문에 해당하는지 확인
· 기존 실손이 있으면 여러 개를 들어도 실제 병원비 안에서 나눠 받으니 먼저 확인
· 청약서 질문에 사실대로 직접 답하고 사본 보관하기
유병력자 실손보험 자주 묻는 질문
유병력자 실손보험 약제비도 나오나요?
출시 기준 통원은 외래만 보장하고 처방조제비는 보장하지 않습니다.
유병력자 실손보험 재가입은 언제 하나요?
상품 구조가 3년마다 바뀌는 재가입 구조이며, 보장연령 100세 계약은 재가입 때 110세로 늘어납니다.
고지의무 위반 3년 지나면 괜찮나요?
상법상 해지는 계약일부터 3년 안에만 가능합니다. 사기에 해당하면 다른 조항이 적용될 수 있어 약관을 확인하세요.
유병자 실비보험 갱신 때 보험료가 오르나요?
보험료는 1년마다 갱신됩니다. 인상 폭은 확인하지 못했으니 보험회사에 문의하세요.
유병력자 실손보험 해지하면 다시 들 수 있나요?
그때 다시 심사를 받아야 합니다. 일반 실손이 있다면 해지보다 유지가 유리한지 먼저 따져 보세요.
유병력자 실손 가입이 안 될 때 확인할 제도
· 50세 이상이면 → 노후 실손(가입연령 90세로 확대)
· 1년 병원비가 크면 → 국민건강보험 본인부담상한제
· 암·희귀난치질환 → 건강보험 산정특례 등록
· 소득 대비 의료비가 과도하면 → 재난적의료비 지원(1577-1000)
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출처
출처: 금융위원회 유병력자 실손 도입 보도자료(2018.1.16) · 금융위원회 유병력자 실손의료보험 출시 보도자료(2018.3.30) · 금융위원회 노후·유병력자 실손 가입·보장연령 확대(2025.2.11) · 금융위원회 5세대 실손의료보험 출시(2026.5.6) · 국가법령정보센터 상법 제651조·제655조 · 금감원 분쟁조정 결과 보도(뉴시스 2026.7.27)
확인 기준 2026년 10월 19일. 보험료·자기부담률·보장 제외는 2018년 출시 당시 금융위원회 자료 기준이며 현재 상품 구조는 확인하지 못했습니다. 간편심사 3·N·5 구조와 금감원 분쟁조정 내용은 보도 기준입니다. 사례 계산은 가정에 따른 예시입니다. 특정 보험회사·상품을 권하지 않습니다. 문의: 금융감독원 1332, 대한법률구조공단 132.